Ihre Mitteilung

Bitte füllen Sie alle Felder aus, zumindest die mit * markierten Felder. Wir benötigen diese Informationen, um Sie persönlich beraten zu können. Ihre Informationen behandeln wir vertraulich.

Anrede*

Name*

Straße*

Land*

PLZ*

Hinweis: Mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden.

E-Mail*

Telefon*

Geburtstag*

Beruf*

Newsletter*

Leiden Sie unter Allergien oder haben Beschwerden?

Insbesondere auf Metalle wie Nickel, Kobalt?

Auswahl

Neu

Verdächtige Geräte und Toner?

Wählen Sie sämtliche Geräte die z.B. im Büro verwendet werden.

Auswahl

Neu

Stehen Sie mit einem Arzt oder Anwalt in Kontakt?

Dies sind freiwillige Angaben.

Name

Gesundheitliche Beschwerden im Zusammenhang mit Toner?

Seit wann? Welche Beschwerden? Umstände, die auf Toner deuten? Ähnliche Beschwerden bei Kollegen? z. B.: Schnupfen, Augen-brennen, Reizhusten, seit 2 Jahren nach Ausstattung des Arbeitsplatzes mit neuem Drucker, Besserung am Wochenende und im Urlaub, Verschlechterung im Winter, ungeklärte Ursache, eine Kollegin hat Dauerschnupfen …

*Ich versichere, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nicht im Auftrag fremder Interessen, z. B. der Druckerindustrie tätig bin.

*Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert.